Oncologia Clínica Florianópolis

Dr. Luiz Alberto Silveira - Oncologista Clínico / Diretor Técnico
Dr. Lucas Van de Sande Silveira - Oncologista Clínico / Diretor Clínico

Rua Dom Joaquim 885, 4º andar
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A Oncologia Clínica Florianópolis oferece serviços oncológicos com excelência técnica e atendimento solidário, prezando pelo compromisso obstinado com a cura e qualidade de vida dos pacientes.

Principais Tumores Ginecológicos

  1. Câncer do Colo do Útero
  2. Câncer da Vulva
  3. Câncer de Vagina
  4. Câncer de Ovário
  5. Câncer de Endométrio
  6. Câncer de Mama
  7. Doença Gestacional Trofoblástica

1. Câncer do Colo do Útero

O câncer do colo do útero é o segundo tumor ginecológico mais freqüente na população feminina brasileira, sendo somente superado pelo câncer de mama.

No Brasil, as taxas de mortalidade por câncer de colo uterino ainda são elevadas, constituindo-se em um grave problema de saúde pública. Devido à extensão do território brasileiro, às diferentes características de suas regiões e à diversidade cultural de sua população, a incidência e a mortalidade do câncer de colo de útero apresentam diferenças de magnitude, sendo, assim, importante conhecer o padrão prevalente e suas variações em cada região ao longo do tempo.

Comparado a outras neoplasias, o câncer cérvico-uterino apresenta uma característica importante: há longo tempo dispõe-se de um exame de rastreamento da doença, o teste de Papanicolaou, capaz de detectá-la em fase incipiente e curável com medidas relativamente simples.

Nos países desenvolvidos, programas eficientes de rastreamento populacional reduziram a incidência e a mortalidade por câncer de colo uterino. Na maior parte dos países da América Latina, no Brasil inclusive, o rastreamento citológico do câncer de colo de útero foi introduzido no final dos anos 50 e início dos 60 do século passado, porém limitado ao contexto da prática clínica e não como iniciativa coletiva.

O câncer do colo do útero é uma das neoplasias malignas mais comuns entre as mulheres de nível sócio-econômico mais baixos,ocorre principalmente acima dos 30 anos de idade, com ápice na incidência entre 45 e 55 anos. Todavia, o câncer do colo do útero também é visto em mulheres em mulheres antes dos 20 anos.

Entre os fatores de risco devem ser levados em conta: início precoce da atividade sexual, múltiplos parceiros sexuais masculinos, parceiro sexual masculino com múltiplas parceiras, maior número de filhos, higiene precária e tabagismo. Entretanto o mais importante fator de risco é o papilomavírus humano (HPV- tipos 16,18,31 e 33). As lesões precursoras - neoplasia intraepitelial cervical (NIC) -, podem ser responsáveis para a progressão invasiva da doença.

A maioria dos tumores malignos do colo uterino são carcinomas de células escamosas (75%) e aproximadamente 15% são adenocarcinomas, sendo o restante, em sua maioria, uma mistura de ambos, ou seja, carcinoma adenoescamoso.

Os sintomas decorrentes desta patologia podem ser:

Sangramento intermenstrual;

Sangramento pós coito;

Sangramento menstrual superior a 10 dias (menorragia);

Sangramento na pós-menopausa;

Corrimento anormal fétido, sem causa aparente;

Alterações miccionais e evacuatórias;

Dor pélvica.

A presença de sintomas, exame citopatológico cérvico-vaginal anormal e alterações ao exame colposcópico, indicam a realização de exame histopatológico (biópsia), sendo o último, o responsável pelo diagnóstico definitivo.

O estadiamento do câncer do colo do útero é essencialmente clínico, através de exame físico geral, exame ginecológico, métodos de imagem (Rx simples de tórax, ultrassonografia abdomino-pélvica, tomografia computadorizada), sendo feito a partir dos critérios propostos pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) em 1988, sendo este correlacionado com tamanho do tumor, comprometimento linfonodal e metástases à distância (TNM). Podendo ser resumindo em:

Estadio 0 - carcinoma - in situ

Estadio I - carcinoma confinado ao útero

Estadio Ia - carcinoma microinvasor

Estadio Ib - carcinoma macroinvasor

Estadio IIa - o carcinoma ultrapassa o colo e atinge o terço superior da vagina

Estadio IIb - o carcinoma ultrapassa o colo e atinge o paramétrio, sem atingir parede pélvica

Estadio IIIa - o carcinoma atinge terço inferior da vagina; se há invasão parametrial não há comprometimento até parede pélvica.

Estadio IIIb - o carcinoma compromete os paramétrios até a parede pélvica; presença de hidronefrose ou exclusão renal na urografia excretora

Estadio IV - o carcinoma invade a mucosa da bexiga ou do reto e/ou estende-se para além da pelve; presença de metástases à distância.

O tratamento da neoplasia maligna do colo uterino é realizado conforme o seu estadiamento. O carcinoma in situ são geralmente tratados com técnicas de abrasão superficial ou biópsia em cone. O cancer cervical microinvasor (menor ou igual 3mm de profindidade de invasão) são tratados com cirurgia conservadora através da conização ou histerectomia extrafacial, lesões com mais de 3mm de profundidade, estadio Ib,IIa são tratadas através de cirurgia radical (pan-histerectomia + linfadenectomia pélvica) ou radioterapia. Pacientes com estadios IIb ou mais são tratados, de maneira geral,com radioterapia.


2. Câncer da Vulva

O câncer da vulva apresenta-se como uma entidade relativamente rara entre as neoplasias malignas da mulher, representando menos de 1% do total, sendo a sua etiologia ainda não estabelecida, porem suspeita-se uma relação com a infecção pelo HPV.

Dentre os tumores ginecológicos, o câncer da vulva encontra-se como a quarta neoplasia maligna compreendendo de 3% a 5% de todas as neoplasias ginecológicas. Porêm tais números vêem aumentando, acredita-se devido à elevação da idade média feminina. Em estudo realizado, o carcinoma da vulva correspondeu a 5% das neoplasias ginecológicas durante o período de 1927 a 1961 porem após doze anos de acompanhamento oeste índice aumentou para 8%.

As mulheres mais acometidas encontram-se acima dos 50 anos, sendo o diagnóstico na maioria das vezes feito tardiamente, sendo tal relacionado ao alto índice de pudor nas mulheres desta faixa etária, principalmente nas classes sociais mais baixas, retardando à procura do médico e/ou devido a sua aparência clínica inespecífica muitas vezes a neoplasia vulvar é erroneamente diagnosticada como lesão benigna e tratada de forma sintomática, sendo somente diagnosticada corretamente em estágios mais avançados da doença.

Os tipos histológicos mais comuns são o carcinoma de células escamosas, carcinoma basocelular e o melanoma.

O prurido normalmente é o primeiro sintoma, com seu aparecimento em 60% dos casos de câncer de vulva. Sangramentos, corrimento, tumoração, dor, dispareunia também podem estar presentes concomitantemente às lesões, sendo que lesões microscópicas não dão necessariamente sintomatologia.

O diagnóstico é feito através de uma anamnese e exame físico completo, exame ginecológico, sendo o diagnóstico definitivo feito através de biópsia e estudo histopatológico das amostras do tecido.

O estadiamento do câncer da vulva é feito a partir dos critérios propostos pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) em 1988, sendo este correlacionado com tamanho do tumor, comprometimento linfonodal e metástases à distância (TNM).

Estadio 0 -Tis (carcinoma ?in situ? ou intra ? epitelial)

Estadio I- Tumor confinado à vulva e/ou períneo com 2 cm ou menos na sua maior dimensão, Linfonodos não palpáveis.

Estadio Ia - Lesões com 2 cm ou menores confinados a vulva ou ao períneo com invasão de estroma de 1mm ou menos

Estadio IBb- Lesões com 2 cm ou menores confinados à vulva ou ao períneo com invasão de estroma maior que 1mm. Sem metástases linfonodais.

Estadio II - Tumor confinado à vulva e/ou períneo com mais que 2 cm na sua maior dimensão e linfonodos não palpáveis.

Estadio III - Tumor de qualquer tamanho com:

- Invasão adjacente para a uretra inferior o/ou vagina, ou ânus e/ou;

- Linfonodos metastáticos regionais unilaterais.

Estadio IVa - Tumor invadindo qualquer estrutura que se segue:

- Uretra superior

- Mucosa vesical

- Mucosa retal

- Osso pélvico

- Linfonodos metastáticos regionais bilaterais.

Estádio IVb - Qualquer metástase à distância incluindo linfonodos pélvicos.

O tratamento da neoplasia maligna da vulva é realizado conforme o seu estadiamento. Estadio I são tratados através de excisão local com linfadenectomia inguinal e femoral se há invasão acima de 1mm. Estadio II são tratados com vulvectomia e linfadenectomia inguinal e femoral bilateral em incisões separadas. Estadios mais avançados realiza-se a combinação de quimioterapia e radioterapia neo-adjuvante.


3.Câncer de Vagina

O câncer primário da vagina, originário das células da vagina, é raro. Representa aproximadamente 1% dos tumores ginecológicos. O carcinoma primário da vagina só pode ser diagnosticado como tal se for evidenciado ausência de lesões no colo e na vulva, bem como não ser essa lesão metástase de outros tumores. O diagnóstico de patologia maligna primária da vagina é feito se não houve nos últimos 10 anos presença de patologias malignas do colo e da vulva.

Os tipos que ocorrem são tumores escamosos, adenocarcinoma, melanoma, sarcoma. Entretanto, tumores secundários ou metástases de outros tumores (de colo de útero, de endométrio, de ovário, de intestino grosso) são encontrados mais comumente na vagina do que os tumores primários de vagina.

Os fatores de risco para o câncer de vagina são a exposição ao vírus do HPV (papiloma vírus) e a irradiação prévia. O principal sintoma é o corrimento vaginal ou o sangramento vaginal. Pode haver ardência e dispareunia (dor na relação sexual). Nos casos mais avançados pode haver ulcerações (feridas) com ou sem infecção superposta.

O câncer de vagina deve ser identificado mediante exame especular das paredes vaginais: inspeção vaginal a olho nu ou com colposcópio (aparelho que aumenta a imagem) sendo que qualquer lesão suspeita deve ser biopsiada e realizado exame anatomopatológico para diagnóstico definitivo.

Estadio 0 - Intra-epitelial

Estadio I - Limitado à parede da vagina

Estadio II - Estende-se ao tecido sub-vaginal mas não a parede pélvica lateral

Estadio III - Estende-se até a parede pélvica

Estadio IV - Estende-se além da pélvis verdadeira ou compromete a mucosa da bexiga ou reto (edema bolhoso não determina que o estádio é IV)

Estadio IVa - Envolvimento dos órgãos adjacentes

Estadio IVb - Envolvimento dos órgãos à distância.

O tratamento das pacientes portadoras de câncer de vagina varia conforme o grau de invasão do tumor (estadiamento). Pode ser cirúrgico ou radioterápico.

Em estadios I e II com tumores do terço superior da vagina devem ser tratados pela cirurgia de Wertheim-Meigs que consiste na histerectomia total, salpingectomia bilateral, ooforectomia bilateral, linfadenectomia pélvica e remoção do terço superior da vagina coma margens cirúrgicas adequadas (cerca de no mínimo 1,5 cm de margem da lesão).Tumores do terço inferior tem como tratamento cirúrgico a vulvocolpectomia parcial ou total com linfadenectomia ínguino-femoral bilateral. A radioterapia pode ser utilizada utilizando-se a braquiterapia.

Estadios III e IV, o tratamento preconizado é a radioterapia exclusiva, reservando-se a cirurgia exenteradora pélvica para casos criteriosamente avaliados.


4. Câncer de Ovário

O câncer do ovário é uma das clássicas neoplasias ocultas do abdômem. Infelizmente em 70% dos casos é diagnosticado em estadio avançado. Esta evidência é corroborada por estar o ovário situado na pequena bacia e os sintomas serem quase sempre tardios. Os ovários apresentam um grande potencial para formação de tumores benignos e malignos devido à sua complexa embriologia e as diferentes estruturas histológicas que o compõem. Dai ser o órgão com a maior variedade de tipos tumorais. Neles podem se desenvolver neoplasias primárias ou secundárias, estas oriundas de metástases de outros órgãos. Neoplasias sólidas ou císticas, como também produtoras de incremento hormonal, ditos tumores funcionantes.

Quanto à sua incidência, o câncer do ovário é o terceiro incidente no aparelho genital feminino, e dentre estes, o mais letal.

O câncer primário do ovário é mais incidente em mulher de nível sócio-econômico médio para alto e ocorre mais freqüentemente em países industrializados. Acima de 85% dos tumores malignos do ovário originam-se do epitélio superficial (neoplasias do epitélio ovariano), menos de 5% têm origem das células germinativas ou do estroma ovariano. Em cerca de 10% dos casos são tumores metastáticos de outros lugares do corpo, principalmente: endométrio, mama, estômago, cólon.

Os sintomas nos estágios iniciais da doença são discretos e muitas vezes não são percebidos pelas pacientes. Dor na região pélvica ou abdominal associada à perda ou ganho inexplicável de peso descontrole hormonal, dificuldade de respiração, urgência urinária, problemas gastrintestinais. Os tumores malignos do ovário ocorrem, principalmente acima dos 40 anos de idade.

O diagnóstico, estadiamento e tratamento primário de um paciente com provável câncer ovariano são realizados durante um mesmo procedimento cirúrgico, sendo importante uma completa avaliação pré-operatória ( ultrassonografia, Rx simples de tórax, hematológico completo, função cardiovascular, renal e hepática e dosagem de CA-125).

Estadio I - tumor limitado a um ou ambos ovários

Estadio II - tumor envolve um ou ambos ovários, com extensão pélvica

Estadio III - tumor envolve um ou ambos ovários com implantes microscópicos ou macroscópicos no peritônio e/ou há comprometimento de linfonodos

Estadio IV - presença de metástases em órgãos distantes ou fora da cavidade abdominal.

O tratamento cirúrgico no estadio I compreende a extirpação total do útero e a remoção de tubas e ovários bilateralmente. Nos estadios II, III e IV deve-se tentar executar a mesma conduta e também remover todo tecido tumoral visível (esforço máximo cirúrgico).


5. Câncer de Endométrio

O câncer de endométrio ocorre mais freqüentemente em paises industrializados do Ocidente. Ocorre principalmente em mulheres menopausadas, sendo raro em mulheres jovens. A ação persistente do estrogênio ( em a oposição da progesterona) sobre o endométrio destaca-se como o principal fator etiológico, sendo assim a obesidade, o uso de anticoncepcionais sem a presença da progesterona, a síndrome dos ovário policísticos (Síndrome de Stein-Leventhal) e tumores ovarianos produtores de estrogênios são considerados fatores de risco para o aparecimento da neoplasia maligna do endométrio.

O carcinoma do endométrio pode ser encontrado em duas formas clinicopatológicas: o carcinoma relacionado ao estrogênio, habitualmente associado com hiperplasia endometrial e que ocorre em mulheres mais jovens; e em uma outra forma, com tipo histopatológico mais agressivo, não se relaciona com o estrogênio e ocorre em mulheres mais idosas. Aproximadamente 85% das neoplasias malignas do endométrio são adenocarcinomas.

A mais importante manifestação do câncer de endométrio é o sangramento uterino anormal, acima de 80% das neoplasias malignas do endométrio apresentam o sangramento genital na pós-menopausa. Este sintoma poderá ocorrer também na perimenopausa, quando muitas vezes passa desapercebido e confundido com as hemorragias disfuncionais tão comuns nesta fase da vida da mulher. Além do sangramento uterino anormal, podemos ter associado ao câncer de endométrio os seguintes achados: hematométrio (acúmulo de tecido necrótico e sangue retidos na cavidade endometrial devido a sinéquias de canal cervical), piométrio (infecção secundária do conteúdo sanguíneo retido) e volume uterino aumentado na pós-menopausa, qualquer aumento de volume uterino deve ser imediatamente investigado, pensando-se tanto na sarcoma do miométrio quanto no carcinoma endometrial.

Em todas as pacientes apresentando sangramento genital na pós menopausa deve ser feito um exame ginecológico completo. O diagnóstico definitivo é sempre feito pela histopatologia de amostras de tecidos da cavidade uterina através de curetagem uterina ou histeroscopia.

Estadio I - tumor confinado a no corpo do útero

Estadio II - tumor compromete o colo do útero, porem não se estende alem do útero.

Estadio III - tumor estende-se alem do útero para estruturas circunjacentes.

Estadio IVa - tumor invade bexiga e/ou reto.

Estadio IVb - metástases à distância

O tratamento curativo é cirúrgico e/ou radioterápico, conforme o resultado histopatológico da peça operatória. O tratamento sistêmico compreende a hormônioterapia ou quimioterapia em casos de câncer endometrial disseminado.


6.Câncer de Mama

O câncer de mama é a neoplasia maligna mais comum do sexo feminino nos países desenvolvidos, representando 32% nos casos de câncer em mulheres nos EUA. No Brasil o Registro Nacional de Patologia Tumoral verificou que o câncer de mama representa 15,1% de todas as neoplasias malignas nas mulheres, sendo o mais freqüente e a principal causa de morte por câncer entre elas.

A incidência vai aumentando com a idade, predominando a partir da quinta década. No Brasil, a maior incidência é encontrada nos estados da região Sul e Sudeste.

O câncer de mama devido as suas múltiplas formas de apresentação clínica e morfológica, seus diferentes graus de agressividade e potencial para metástases à distância e suas diferentes formas de evolução na pré e pós-menopausa, torna-se uma patologia heterogênea e complexa. Geralmente se apresenta como um nódulo na mama (irregular, indolor, aderido à pele). As primeiras metástases comumente aparecem nos gânglios linfáticos das axilas. Os ossos, fígado, pulmão e cérebro são outros órgãos que podem apresentar metástases de câncer de mama. Calcula-se de seis a oito anos o período necessário para que um nódulo atinja um centímetro de diâmetro. Esta lenta evolução possibilita a descoberta ainda cedo destas lesões, se as mamas forem, periodicamente, examinadas. Algumas pacientes podem apresentar desconforto pré-menstrual em uma ou ambas as mamas, dor localizada em uma mama, retração de pele ou mamilo, fluxo mamilar (?água de rocha?), eczema do mamilo, inflamação ou ulceração localizada.

O carcinoma é mais comum na mama esquerda numa proporção de 110:100. Os cânceres são bilaterais ou seqüenciais na mesma mama em torno de 4% dos casos. Cerca de 50% dos carcinomas surgem no quadrante superior externo, 10% em cada um dos quadrantes restantes e cerca de 20% na região central ou subareolar.

Os carcinomas de mama são divididos em carcinomas não infiltrantes ou in situ e carcinomas infiltrantes, ocorrendo em 15-30% e 70 ? 85% dos casos respectivamente, sendo do primeiro, o carcinoma ductal in situ o mais comum (80%), seguido do carcinoma lobular in situ. Entre os carcinomas infiltrantes, o mais prevalente é o carcinoma ductal (79%), seguido do carcinoma lobular(10%), carcinoma tubular/cribrifrme (6%), carcinoma colóide (2%), carcinoma medular (2%) e carcinoma papilar (1%). Outros tipos de menos comuns (carcinomas apócrinos, carcinomas com diferenciação neuroendócrina, carcinoma de células claras)assemelham-se clinicamente aos carcinomas sem tipo especial de comportamento e prognóstico. O carcinoma inflamatório refere-se à manifestação clínica de um carcinoma que afeta extensamente os linfáticos dérmicos, resultando em aumento da mama eritematosa, sem padrão histológico específico.

Não existem medidas práticas específicas de prevenção primária do câncer de mama aplicável à população, embora estudos observacionais tenham sugerido que a prevenção do tabagismo, alcoolismo, obesidade e sedentarismo reduzam o risco de câncer de mama. Avanços tecnológicos têm sido direcionados ao diagnóstico e tratamento precoces, no sentido de melhorar a sobrevida das pacientes. Os principais métodos de detecção precoce são a ultassonografia mamária e a mamografia, sendo este último o método de escolha sendo indicado sua realização anual em mulheres acima de 45 anos.

O diagnóstico definitivo é feito pelo exame patológico ( punção aspirativa por agulha fina ou histologia através de biópsia a céu aberto).

O estadiamento da neoplasia maligna da mama segue a classificação TNM (tumor/nódulo/metástases).

T0 - não há evidência de tumor primário

TIS - carcinoma in situ

T1 - tumor menor que 2 cm

T2 - tumor entre 2 e 5 cm

T3 - tumor maior que 5 cm

T4 - tumor de qualquer tamanho que invad diretamente a parede torácica ou a pele

N0 - ausência de matástases em linfonodos regionais

N1 - metástases em linfonodos axilares homolaterais (ipsilaterais) móveis

N2 - metástases em linfonodos axilares homolaterais aderido a uma ou mais estruturas

N3 - metástases em linfonodos retroesternais (cadeia mamária interna) homolaterais

M0 - ausência de metástases à distância

M1 - metástases à distância

A opção terapêutica é realizada conforme o estadio TNM / anatomopatológico, a idade, condição hormonal e estado geral da paciente, podendo se local ou sistêmico. O tratamento local compreende o uso da cirurgia (mastectomia), podendo ser simples (remove a mama toda), radical modificada (remove a mama e linfonodos axilares de nível I) ou radical (Pattey - remove a mama e o conteúdo linfonodal axilar total -linfonodos axilares dos níveis I, II e III ) e da radioterapia. É utilizado para remover, destruir ou controlar o crecimento das células cancerosas em uma determinada área.O sistêmico serve para destruir e controlar o crescimento das células em todo o corpo. Compreende o uso da quimioterapia e hormonoterapia.

O tratamento pode ter intenção curativa, através de mastectomia com ou sem radioterapia adjuvante e/ou hormônio ou quimioterapia adjuvantes, ou paliativa através de hormônioterapia ou quimioterapia, radioterapia locorreginal ou para controle de metástases à distância, cirurgia paliativa ou a combinação destes tratamentos.


7.Doença Gestacional Trofoblástica

As neoplasias trofoblásticas gestacionas são raras, porem com altos índices de cura mesmo na presença de metástases. São divididas em mola hidatiforme, mola invasiva e o coriocarcinoma, sendo a segunda uma neoplasia benigna com grande potencial de malignização sendo tratada como uma neoplasia maligna (quimioterapia).

7.1 Coriocarcinoma

O coriocarcinoma é um tumor relativamente raro. Sabe-se que o coriocarcinoma pode aparecer após qualquer gestação. Há um maior risco pós mola hidatiforme. É estimada em 1:10.000 a 1:70.000 gestações no ocidente. O risco é maior em mulheres acima dos 40 anos e em multíparas e há relação destas com a idade da gestação. Acredita-se que as diferenças existentes possam estar relacionadas com aspectos culturais, ambientais e socioeconômicos (a alta incidência parece estar relacionada à desnutrição).

O principal sintoma é o sangramento genital anormal durante a gravidez, útero de tamanho maior para a idade gestacional, hiperêmese gravídica (vômito excessivo) e pré-eclampsia podem esatr presentes. Sintomas respiratórios podem aparecer em virtude de metástases pulmonares.

O diagnóstico é feito pela ultrassonografia pélviva e transvaginal, dosagem do beta-HCG e exame anatomopatológico.

  • Estadio I - Tumor confinado ao corpo
  • Estadio II - Ultrapassa os limites do útero, confina-se às estruturas genitais, tais como anexos, vagina e ligamentos largos
  • Estadio III - Pacientes com metástases pulmonares com ou sem doença no útero, vagina ou pelve
  • Estadio IV - Pacientes com metástases no cérebro, fígado, rins ou trato gastrintestinal (qualquer localização).

O tratamento tem objetivo curativo com poliquimioterapia.

Literatura Recomendada:

  • Manual de Oncologia
    • (Guimarães JRQ...[et al.]. Manual de oncologia. ? São Paulo: BBS Editora,2004.)
  • Oncologia Básica para profissionais de Saúde
    • Haagedoorn...[et al.]. Oncologia básica para profissionais de saúde. ? São Paulo : Associação Paulista de Medicina,2000)
  • Rotinas em Ginecologia
    • (Freitas F, Menke CH, Rivire WA, Passos EP & cols. Rotinas em Ginecologia. 3aed., Artes Médicas, RS)

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